家长群里传来班主任做的统计表格：全班59人，只有31人符合该年度参加学生医保的条件。这是深圳龙岗区一个就读于民办小学的孩子的妈妈在微信上看到的现状。

2007年国务院发布的《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）提出，“不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。”国务院办公厅2008年发布的《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》进一步将全日制本专科生、全日制研究生纳入居民医保参保范围。

在我们的一般社会观念中，在校生参加学生医保，是一个理所当然的事情。但是，上文提到的国务院2007年的文件和2008年的文件在地方执行层面的命运却不同：高等教育阶段早已实现非本地户籍学生参保“零门槛”；中小学阶段许多在校生却没有参加医保——在户籍制度影响下，许多城市的医保政策中流动儿童不被允许参保，或者需要符合一系列的条件才可以参保。

一、有多少流动儿童没有参加医疗保险？

目前教育部、人社部和卫健委的相关统计年鉴和公报中缺乏全国范围的学生医保的数据。我们可以先看看深圳市的数据。

根据现行的《深圳市社会医疗保险办法》(2013年深圳市人民政府令第257号)，非深户儿童参加医疗保险，需要满足两个条件：在校生；父母至少其中一方参加社会保险满12个月且仍在参保中。这个条件与深圳市义务教育阶段进入公办学校和获得民办学位补贴的条件大体重合，因此我们以深圳市教育局2017年度的相关统计数据（申请政府信息公开获得）进行计算，公式为：未参加医保的小学和初中阶段的非深户学生人数=义务教育阶段非深户在校生−(进入公办义务教育学校的非深户学生+获得民办学位补贴的学生数量)。 

经过计算，2017年度深圳小学和初中阶段未参加医保的非深户学生人数约27万人，未参保的比例约为31%，相当于每3个非深户学生中就有1个未参保。

二、东部地区18个城市政策体检：合格率不足50%

我们选择东部地区人口流入较多的北京、上海、广东、福建、浙江、江苏6个省级行政区内的18个城市，对相关的中小学生医保政策进行分析，看看这些政策是否符合国发〔2007〕20号文件的要求。

(需要说明的是，因时间和能力所限，本文仅分析18个城市的政策文本，并对少部分城市的实际执行情况进行调研。实践中仍存在部分城市对学生医保单独发布政策的可能性。)

通过上面信息图的归纳，我们可以将18个城市的政策可分为3类：不能参保；符合条件可参保；在校生可直接参保。

1. 北京和广州这两个城市的政策最差：非本地户籍的中小学生无法参加医保。

目前北京的政策是高等教育阶段的学生不区分户籍一概可以参保（全国各城市政策基本如此），而中小学阶段非本地户籍学生不能参保。据笔者从北京一所民办小学了解到的情况，该学校为非京籍学生购买的是商业保险。广州现行的政策与北京基本一致。2018年9月广州市来穗人员服务管理局局长赵洪透露，未来将“允许在本市就读且具有正式学籍的异地务工人员子女，可享受与本市户籍学生同样的城乡居民医保待遇”（广州日报，《广州异地务工人员子女有望享户籍学生同等医保待遇》，2018-9-27）。但是根据广州市医保局发布的2019年参保须知，目前非本地户籍中小学生仍未纳入参保范围。

2.上海、深圳、杭州、南京、苏州等8个城市的政策稍好：允许父母参加职工医保或者办理居住证后其子女也可参加居民医保。

在设置前置条件上，这8个城市的差异也非常大，比如上海市要求父母达到居住证标准积分（120分）后才可参保，基本上排除了没有高等教育学历的父母；深圳、东莞则需要父母参加社保满1年；部分城市相对宽松一些，父母办理了居住证则孩子也可参保。

3.厦门、福州、汕头、无锡、金华等8个城市则走在前沿：在校生可直接参保，不需要以父母参加职工医保或者办理居住证为前提条件。

厦门和汕头在2018年相继修订了相关的医保政策，将非本地户籍的中小学在校生纳入参保范围，且没有设置父母办理居住证或者社保的前置条件。笔者认为这种响应了“基本公共服务均等化”精神的政策才符合国发〔2007〕20号文件的立法目的，并与《中国儿童发展纲要(2011—2020年)》提出的“保障儿童享有基本医疗卫生服务，提高儿童基本医疗保障覆盖率和保障水平”目标相一致。不过遗憾的是，在这些城市的政策文本中，未入园和未入学的非本地户籍儿童仍未被纳入参保范围中。

三、中小学生医保应当“零门槛”

在全面放开二孩政策实施后，外出务工人员群体中出现了较多高龄产妇。当这些孩子上中小学时，许多父母已经接近或者达到50岁，已经难以参加社保了。此外，许多灵活就业的非本地户籍劳动者，也难以参加社保（详情可见城市化观察网的文章《共享经济浪潮下，如何保障2亿非正规就业人员的医疗保险？》）。此时学生医保设置的一系列前置条件，对这部分群体的影响尤为明显。

居民医保的普惠性，是商业保险不能替代的。根据笔者从一些流动儿童社区服务机构了解到的情况，在缺乏医保的情况下，家长更倾向于在孩子生病时去小诊所或民营医院就医，经常误入“黑诊所”或“莆田系医院”的陷阱，耽误了孩子的健康成长。

正如上文所述，目前全国关于高等教育阶段的医保政策是只要是在校生均可参加医保，不区分户籍；但是中小学阶段的医保则往往对父母设置一系列的要求。如果以高等教育阶段或者厦门、汕头等地新出台的中小学生“零门槛”参保政策为基准，则本文对18个城市的学生医保政策体检结果为合格率不足50%。

落实国发〔2007〕20号文件，中小学阶段非本地户籍学生参保“零门槛”，并且将未入园和未入学的非本地户籍儿童纳入参保范围中，仍有待各地修订相关的医保政策。

本文转自微信公众号“城市化观察网”，作者李楠。文章为作者独立观点，不代表芥末堆立场。