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这个群体,每年“消失”5万人

作者:牛荷 发布时间:

这个群体,每年“消失”5万人

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摘要:应将村医逐步纳入体制内。

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图片来源:视觉中国

*来源:中国新闻周刊(ID:chinanewsweekly),作者牛荷

在广阔的农村地区,村医这一群体正在逐渐流失。

很长时间以来,村医都在农村医疗救治的第一线,发挥着不可替代的重要作用。然而,这种作用正逐渐被削弱。据国家卫健委披露的数据,近年来,中国的村医群体正以每年5万人左右的数量不断缩减。

“近些年,村医流失严重,最主要的原因还是待遇不好。”河南省某乡村村医陈晖(化名)告诉中国新闻周刊。

早在1993年,陈晖就成了当地的一名村医,至今他仍是这个村子唯一的医生。近30年的村医职业经历,让他感触最深的变化是,村医越来越难了。“本身待遇就不高,‘半医半农’的身份也很尴尬,还要承担一定的安全风险,因此人员‘断层’很严重。”

村医的相关问题一直是历届两会的热议话题,今年也不例外。中国新闻周刊注意到,两会期间,已有不少人大代表和政协委员对此发声,纷纷呼吁完善村医的补贴机制、解决村医养老难题、健全村医在职培训机制等。

2021年5月10日,浙江省台州市仙居县田市镇柯思村,乡村医生柯森海在上门巡诊,为村民检查身体。图/中新

老村医在流失, 新村医留不住

“过去的村医大多是‘子承父业’,很多是祖祖辈辈都从事这份职业。”陈晖说,现在他认识的同行里,基本没有这种情况,年轻人都转行了。很多村子仅有1-2名村医,大都以四五十岁甚至更高龄的人群为主,二三十岁的村医很少。在离他不远的一个将近5万人口的小镇上,下面有19个行政村,共有二十多名村医,其中仅3-4名在40岁以下。

2021年7月13日,国家卫健委发布的《2020年我国卫生健康事业发展统计公报》显示,2020年底,全国50.9万个行政村共设60.9万个村卫生室,相较上一年减少了7000个,相较3年前(2016年)则整整减少了3万个;平均每个村子卫生室人员数不足3人。

据中国新闻周刊不完全统计,2016年至2020年期间,乡村医生的数量持续下滑,这5年时间,从2016年的93.3万人下滑至2020年的74.7万人,减少18.6万人,其中2018年相较上一年大幅减少5.6万人,创下近几年的下降峰值。

全国人大代表、好医生药业集团董事长耿福能曾对村医人数锐减做过调研。他告诉中国新闻周刊,村医老龄化现象较为普遍,40岁以上的乡村医生占了大多数,还有不少60岁以上的,每年都有村医因年龄原因退出工作;此外,由于待遇低、无编制、养老退休缺乏保障,使得一些年富力强的村医流失。

现在的村医大多以公卫服务为主,给村民看病只是工作的一小部分。整理门诊病例和药品记录、健康宣教、各种慢性疾病管理、每个月对贫困户进行家访(测量血压、血糖等指标)……这些也都在村医的工作范围之内。做了这么多年村医,陈晖基本上是24小时连轴转,无论多晚,只要有人来看病,都要及时接诊。

与此同时,村医工作强度大且考核要求高,基本没有抗医疗风险的能力,加上社会上普遍认为村医无前途,年轻的大中专医学院校毕业生不愿意进入村卫生室工作。

据报道,2020年5月18日,甘肃省卫健委在官网公示了一份2015年至2019年期间农村订单定向医学生的违约名单。在这份名单中,5年间共有251名农村订单定向医学生违约,占总违约人数65%。

河南省通许县、黑龙江省依兰县等地都曾曝出过村医集体辞职事件。2019年,河南朱砂镇36名村医因基本公共卫生服务经费补贴迟迟未能发放,发出一封集体辞职信,这次“集体辞职”几乎涉及了朱砂镇下辖的所有村,该事件一度引发广泛的舆论关注和媒体报道。其实扩大范围来看,在村医每年平均5万人的流失数量背后,这只是一个缩影。

专业技能有待提升

在医改以前,村卫生室的药品采购由村医自己做主,根据村里患者的使用情况,采购药品的范围广、品种多,医生的主要经济来源除了服务费,药品差价获得收入是村医的主要经济来源。

在国家基本药物制度和基本公共卫生服务均等化政策推行后,村卫生室只能使用国家基本药物,村医因为在医疗体系中级别低,只能开少量的简单用药,无法再靠药品加成作为收入来源。

而这直接影响的就是村医的“钱袋子”。

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图片来源:图虫创意

目前村医收入主要来自国家基本公共卫生服务资金补助、药品零差价销售后的基本药品补助、村卫生室建设补助等。数据显示,大部分村医的年收入在2万元左右,还有部分村医月收入仅有400元,一年不到5000元。很多地方的村医没有基本工资或定额补助,只能依靠公卫经费、基药补助、诊疗费和务农来维持生计。

陈晖每个月收到的补贴费用会根据治病的人数有所变化,并不固定。“因为这些补助费用不足以支撑家庭生活开支,很多村医都是‘半医半农’,家里种了几亩地,出不了门,也就一直做下去了。刚毕业的年轻人不一定能养活得了一家人,这就导致更多的年轻人踏出这个行业。”他说。

“以前大部分的村医是赚钱的,如今全国大约60%的村医都达不到‘有钱可赚,有饭可吃’的水平,形势非常严峻。”医药专家史立臣对中国新闻周刊说,实行零差价售药后,村医的收入骤降,各项补贴也不能及时发放到位,两三个月、1年甚至2年拿不到工资,并不是新鲜事。

严格执行基药目录,也催生了另一个问题——很多地方出现“少药”现象。耿福能在调研中发现,基药药品数量少、质量参差不齐、药品价格异常变动导致村医用药过于局限,很多村医的设备还局限于听诊器、血压计、体温计这“老三样”,往往导致误诊漏诊。

值得注意的是,目前乡村医生执业存在专业能力欠缺、基本医疗设施配备缺失等在内的多个问题。2013年出台的《关于进一步完善乡村医生养老政策提高乡村医生待遇的通知》中明确提出,严格医生依法进行乡村医生的准入管理,乡村医生必须具备执业证书或执业(助理)医师证书,并在卫生行政部门注册获得相关执业许可。

这意味着,如果村医不考证将会被淘汰。陈晖说,他认识的一名60多岁村医仍在学习,准备参加乡村全科医师考试。像他这样早在1992年就拿到乡村医师证的一批人,也需要重新统一考试。

“提升村医的专业技术能力非常必要。”史立臣说,目前村医整体的诊疗能力十分有限,对于医疗行业的前沿动态和重大医疗技术,他们中的大部分人都不了解。遇到一些重大疾病,村医基本上是让病人直接到县级、市级医院诊治。

不过,培训也并不总是那么行之有效。一些村医表示,有的培训方为了应付差事而草率为之,临床实用技术少,对村医诊疗帮助不大,导致村医不愿意参加培训。

数据显示,2018年国内具有执业(助理)医师资格者占比仅26.4%,在西部仅19.5%,许多偏远贫困地区很少有取得执业(助理)医师资格的村医。耿福能在调研中发现,乡村医生队伍广泛存在学历较低,专业知识技能水平较低、技能配置不能满足临床所需的情况。

“因为受限于地域差异和医疗资源等客观因素,村医更多的是在一些常见病上发挥力量,例如指导高血压患者用药、肠炎、腹泻、腰腿疼痛等。”陈晖说。

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图片来源:视觉中国

应逐步纳入体制内

今年50多岁的陈晖到65岁才能退休,退休后每月可以领取300元(国家最低生活标准)的补贴费用,一年下来才3600元。这对于需要养家糊口的村医来说,可以说是杯水车薪。

“现在需要让大批的村医先活下去,但现状是在很多农村地区,连最基本的补贴工资都保证不了。”史立臣说。

2020年,史立臣曾与一名西北地区的村医交流,这名村医当时表示,不奢望能保证每个月的工资,1年的工资到头来能发下来就不错了,养活一家人都费劲。后来这名村医从村医群体中退出,自己开了私人诊所。“这种情况并非个例。”他说。

去年11月10日,中国医科大学人文社科学院的吴华章等人发布过一项《我国乡村医生流失现状研究》的研究。这项对全国6省(江苏、福建、吉林、江西、陕西、云南)12县的村医队伍现状进行调研,每个省按经济发展水平高低选取2个县,一共调查了12个县。

在2554名在岗村医中,有离职意愿的共计1541人,占比60.3%,收入满意度是影响其离职意愿的重要因素。收入低、医患关系紧张、工作强度大则是导致离职的主要原因。另外,调查地区近5年村医流失499人,流失率为10.7%,且流出的村医中超过60%的人有初级及以上职称。

“政府村医管理政策体系的不完善是村医流失的根本原因。”研究人员指出,村卫生室既不能成为具有独立法人资格的卫生事业单位,也不能简单划为个体户。村卫生室下面的村医虽然负责整个村的医疗卫生服务,但政策上仍将其置于体制外,对其的劳务补偿也采用“补助”而非“工资”的形式发放,医保、养老等保障也由于无单位挂靠只能参照普通农民身份参保。这些都是导致村医对其待遇不满进而辞职的原因。

“政府应逐步将村医纳入体制内管理,多措并举切实提高村医收入。”该研究团队建议。

“如果村医的问题得不到有效保障和解决,直接伤害的将是整个农业人口的医疗保障问题。”在史立臣看来,中国基层医疗的“底盘”非常大,远超城市三甲医院的体量。从这个层面看,村医的存在对基层医疗的意义和价值很大。

史立臣认为,应该进一步明确村医的工作是什么,很多形式性的事务不应该被列为其工作事项,例如去各家各户一一登记填表等,这耗费了他们大量的有效时间。他建议,国家或地方医保局可以统筹整个村医群体的收入状态,统一发工资,让这些村医自负盈亏。此外,可以考虑逐步取消对基药目录和药品零差价的限制,这样才有利于盘活整个乡村医疗。

耿福能也呼吁,国家相关部门应明确乡村医生身份,让村医走出“半医半农”的尴尬境地;将取得执业(助理)医师资格的乡村医生纳入乡镇卫生院编制统一管理。提高村医基本工资待遇,从而吸引医学院校的毕业生进入村卫生室工作,为农村基层卫生事业注入新鲜血液,牢固农村基层卫生网“网底”。

本文转自微信公众号“中国新闻周刊”(ID:chinanewsweekly),作者牛荷,值班编辑王琳。文章为作者独立观点,不代表芥末堆立场,转载请联系原作者。

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